Det kan høres usannsynlig ut som strep hals kan være en årsak til tvangslidelse. Men for første gang ser det ut til at storskala forskning som kommer ut av Danmark støtter dette årsakssammenhengen.
Bakgrunn
Bakterier er ansvarlige for mellom 5 og 10 prosent av sår hals. Det vanligste bakteriemidlet som er ansvarlig for sår hals er gruppe A beta-hemolytiske streptokokker (GAS eller “strep”).
I 1998 observerte forskere ved National Institute of Mental Health (NIHM) at noen barn brått utvikler tvangslidelser, tics og andre nevropsykiatriske symptomer etter å ha blitt smittet med GAS og andre typer bakterier og virus. Disse symptomene kommer raskt, og når sin intensitet innen 24 til 48 timer.
Vanligvis begynner OCD mer gradvis. Videre kan den første presentasjonen av OCD være skjult i flere måneder av et barn som er sekundært til angst eller forlegenhet over irrasjonelle bekymringer og atferd.
I begynnelsen valgte NIMH å fokusere sin første forskningsinnsats på sammenhengen mellom streptokokkinfeksjon og ondt i halsen. De kom opp med en arbeidshypotese med tittelen Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated With Streptococcal Infections or PANDAS.
PANDAS-hypotesen beskriver hvordan infeksjon med GABS potensielt forårsaker OCD gjennom en autoimmun prosess.
PANDAS-hypotesen er kontroversiell, og i mange år var det begrenset støtte for den fordi alle studiene som undersøkte forholdet mellom streptokokkinfeksjon, OCD og tics bare involverte et lite antall deltakere.
Imidlertid i et utgave av Mai 2017 JAMA Psykiatri, Orlovska og medforfattere beskriver en stor studie som undersøker koblingen mellom GAS-så vel som andre typer infeksjon og OCD og tics. De så på postene til mer enn en million danske barn som strekker seg over 17 år.
PANDAS Diagnose
Det er ingen laboratorietest som diagnostiserer PANDAS. I stedet er en diagnose av PANDAS basert på en detaljert historie og fysisk undersøkelse.
Her er de fem kriteriene som brukes til å diagnostisere PANDAS:
- Tilstedeværelse av enten OCD, tic lidelse, eller begge deler.
- Eksplosjonen i begynnelsen av OCD, tics eller begge deler som oppstår brått og kan vokse og avta etter påfølgende streptokokkinfeksjoner. Påfølgende forverringer er også til stede med dramatiske symptomer.
- Begynnelse mellom 3 år og 11 år (begynnelsen av puberteten). (Dette kriteriet er vilkårlig, og ungdommer kan sjelden diagnostiseres med PANDAS.)
- Assosiasjon med plutselig debut av symptomer som tyder på annen nevropsykiatrisk sykdom, inkludert konsentrasjonsvansker, generell angst, sengevetting, irritabilitet og utviklingsregresjon.
- En tidsmessig tilknytning til en streptokokkinfeksjon må etableres ved enten halskultur eller blodprøver (dvs. forhøyede anti-GAS-antistofftitere).
Sydenham chorea, som også resulterer i raske, ufrivillige bevegelser som ligner tics, må også utelukkes for å diagnostisere PANDAS. I likhet med PANDAS har Sydenham chorea og, mer generelt, revmatisk feber autoimmun underlag og forekommer sekundært til streptokokkinfeksjon.
Hvordan oppstår PANDAS?
Genetikk, utvikling og immunitet bidrar til utviklingen av PANDAS:
- For det første virker visse barn utsatt for PANDAS, og disse barna kan dele genetiske likheter med de som opplever revmatisk feber og Sydenham chorea.
- For det andre er PANDAS utviklingsmessig fordi det vanligvis påvirker barn som ennå ikke har opplevd puberteten, med toppalderen 6 eller 7 år.
- For det tredje, som med Syndenham chorea, blir de med PANDAS antatt å utvikle antistoffer som angriper nerveceller i hjernen.
Streptokokkbakterier er en hardfør og urorganisme som kan etterligne det cellulære utseendet til forskjellige kroppsvev for å unngå kroppens immunsystem.
Når GABS etterligner utseendet til hjerneceller, antas antistoffer mot hjernevev å dannes. Disse antistoffene angriper basalganglier, og i stedet for å forårsake Sydenham chorea, resulterer det i OCD, tics og så videre.
PANS Diagnose
Fordi det ofte er vanskelig å finne et nøyaktig tidsforhold mellom strepinfeksjon og OCD eller tics, utvidet klinikere og forskere i 2010 klassifiseringen av PANDAS slik at den faller inn under paraplyen til pediatrisk akutt debut neuropsykiatrisk syndrom (PANS).
I stedet for å eksplisitt knytte diagnosen til bare streptokokkinfeksjon, er PANS mer generelt beskrevet av plutselig oppstart av OCD og kan også være assosiert med ikke-streptokokkinfeksjon, inkludert influensa og varicella (vannkopper). Her er spesifikt diagnostiske kriterier for PANS:
- Den brå og dramatiske starten på OCD
- Samtidig tilstedeværelse av to ekstra nevropsykiatriske symptomer som ligner på de som er sett i PANDAS
- Symptomer som ikke kan forklares bedre med en annen nevrologisk eller motorisk lidelse, som Sydenham chorea, lupus eller Tourette lidelse
Spesielt, ved å formulere PANS-diagnosen, håper disse klinikerne og forskerne å lette diagnosen og behandlingen av plutselig OCD.
Forholdet mellom PANDAS og PANS er analogt med forholdet mellom melanom og kreft. Med andre ord, akkurat som melanom er en delmengde av kreft, er PANDAS en delmengde av PANS. Det er verdt å merke seg at en diagnose av PANS også er basert på en detaljert historie og fysisk eksamen.
Ny forskning
Orlovska og kollegaer undersøkte danske pasientjournaler som strekker seg over 17 (1996 til 2013) år og representerer 1.067.743 barn (definert som færre enn 18 år). Denne studien er den hittil høyest drevne analysen av PANDAS-hypotesen, og resultatene støtter grunnleggende elementer i denne hypotesen.
Her er en mer spesifikk oversikt over pasientjournalene:
- 519 821 jenter
- 547 922 gutter
- 638 265 barn fikk en streptokokk-test
- 349 982 hadde minst en positiv streptokokk-test
Forskerne fant at barn med et positivt streptestresultat var mer sannsynlig å ha psykiske lidelser - spesielt OCD og tic-sammenlignet med de barna uten streptest.
Mer spesifikt hadde barn med en positiv streptest 18 prosent høyere risiko for å utvikle mental forstyrrelse, 51 prosent høyere risiko for å utvikle OCD og 35 prosent høyere risiko for å utvikle tiklidelser.
Forskerne fant også at barn som hadde en ikke-streptokokk halsinfeksjon (dvs. negativ streptokokk test) også hadde økt risiko for psykiske lidelser, OCD og tic lidelser. Imidlertid var størrelsen på denne risikoen lavere enn for streptokokkinfeksjon.
Forskerne fant at, som definert av PANDAS-kriterier, hadde barn mellom 3 og 11 år størst økt risiko for OCD og tic-lidelser.
Ifølge forskerne støtter resultatene av studien PANDAS-hypotesen til en viss grad. Når det gjelder ikke-streptokokkinfeksjon, skriver de følgende:
"Våre funn om at risikoen for psykiske lidelser bare er litt mindre forhøyet etter en ikke-streptokokk halsinfeksjon enn etter en streptokokkinfeksjon antyder at andre, muligens virale, smittsomme midler også er knyttet til utviklingen av OCD og tic-lidelser. Dette funnet kan i stedet støtte det nylig foreslåtte konseptet med pediatrisk nevropsykiatrisk syndrom … Pediatrisk akutt debut neuropsykiatrisk syndrom tilbyr et alternativ til PANDAS med bredere diagnostiske kriterier; det antas først og fremst å være en postinfektiøs tilstand, men uten begrensning til streptokokkinfeksjoner. "
PANDAS Behandling og forebygging
Som beskrevet i Fegin and Cherry’s Textbook of Pediatric Diseases:
"Denne foreslåtte lidelsen (PANDAS) er for tiden en hypotese, og den er fortsatt et kontroversielt tema. Flere forfattere tror på denne lidelsen som en egen enhet og anbefaler behandling og profylakse. Andre hevder at det bare er en hypotese og at ytterligere bevis med dobbelt- blinde studier er nødvendig før vi anbefaler behandling og forebygging for barn som får en diagnose av PANDAS. "
Med andre ord ser noen eksperter på PANDAS (og PANS) som en formodning. Andre vurderer imidlertid PANDAS-diagnose og vil behandle den deretter.
Anbefalinger
Det bemerkes at NIMH anbefaler visse behandlingsalternativer for de som antas å ha tilstanden:
Barn med PANDAS-relaterte tvangssymptomer vil ha nytte av kognitiv atferdsterapi (CBT) og / eller anti-besettelse medisiner. Studier viser at de beste resultatene produseres fra kombinasjonen av CBT og en SSRI-medisinering (som fluoksetin, fluvoxamin, sertralin eller paroksetin). Barn med PANDAS ser ut til å være uvanlig følsomme for bivirkningene av SSRI og andre medisiner, så det er viktig å "START LAV OG GÅ SOM !!" når du bruker disse medisinene.
Ved å starte barn med lave doser av psykotrope medisiner, minimeres antallet og alvorlighetsgraden av negative bivirkninger. Hvis et barn ender med å oppleve negative bivirkninger mens de bruker medisiner, bør dosen reduseres umiddelbart. Merk at psykotrope medisiner ikke bør stoppes brått fordi det kan være farlig å gjøre det.
Antibiotika
NIMH understreker at hvis strepinfeksjonen fortsatt er til stede, er den beste behandlingen for PANDAS antibiotika, inkludert amoksicillin, penicillin, azitromycin og cefalosporiner. Ved positive halskulturer bør et enkelt antibiotikakur være tilstrekkelig. Andre tiltak inkluderer utskifting av tannbørster og testing av familiemedlemmer for strep for å begrense risikoen for nyinfeksjon.
Basert på et lite antall saksrapporter, behandler noen klinikere pasienter som viser symptomer på PANDAS med antibiotika, selv når streptokokkprøver er negative. Denne praksisen krever nærmere etterforskning.
Immunbaserte terapier, inkludert plasmautveksling (dvs. plasmaferese) og intravenøs immunglobulin, har også blitt vist for å effektivt behandle symptomer relatert til PANDAS.
Steroider
Steroider har også blitt brukt til å behandle PANDAS. Imidlertid er resultatene av steroidbehandling blandede, med bare noen rapporter om fordeler og andre rapporter om forverret tics. Videre bør steroider bare brukes i en kort periode fordi de kan være farlige når de brukes på lang sikt. Til slutt kan pasienter med PANDAS som får steroider oppleve en rebound-effekt som resulterer i PANDAS-symptomer som er enda verre enn da steroider ble startet. Av disse grunner anbefales steroider vanligvis ikke til behandling hos barn som har PANDAS.
Det kan bemerkes at noen ganger kan en kort behandling med steroider hjelpe klinikere med å måle hvilke pasienter som vil reagere på plasmautveksling og intravenøs immunglobulin.
På et relatert notat gjelder den foregående behandlingsveiledningen primært PANDAS ikke PANS, fordi PANS er en nyere diagnose uten testede behandlinger. Likevel, hvis PANS ser ut til å være utløst av et smittsomt middel, kan behandling av infeksjonen dempe symptomene på OCD og andre nevropsykiatriske symptomer. I tillegg kan behandlinger som fungerer for PANDAS, for eksempel immunbaserte terapier, samt forebyggende strategier, også være nyttige når man behandler symptomer relatert til PANS.
I to små kliniske studier viste profylaktisk behandling med antibiotika - eller behandling før forekomst av streptokokkinfeksjon i halsen og PANDAS symptomer - seg effektiv til å forhindre strepinfeksjoner og redusere tilbakefall av PANDAS-symptomer.
Spesielt noen barn som tidligere opplevde PANDAS-relaterte symptomer flere måneder i året, opplevde langt færre forverringer en gang gitt profylaktiske antibiotika. Disse barna ble behandlet med enten penicillin eller azitromycin.
Analogt har behandling med profylaktiske antibiotika vist seg nyttig med andre streptokokk-følgevirkninger som har autoimmun opprinnelse, som revmatisk feber og Sydenham chorea, og gir ytterligere støtte for denne intervensjonen.
